К вопросу диагностики коронавируса

[chuka_lis]

Researchers at Tongji Hospital in Wuhan, China, concluded that CT should be used as the primary screening tool for COVID-19.
According to the latest guidelines published by the Chinese government, the diagnosis of COVID-19 must be confirmed by reverse-transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) or gene sequencing for respiratory or blood specimens, as the key indicator for hospitalization. However, with limitations of sample collection and transportation, as well as kit performance, the total positive rate of RT-PCR for throat swab samples has been reported to be about 30% to 60% at initial presentation.
In the current public health emergency, the low sensitivity of RT-PCR implies that a large number of COVID-19 patients won’t be identified quickly and may not receive appropriate treatment. In addition, given the highly contagious nature of the virus, they carry a risk of infecting a larger population.

Recent research found that the sensitivity of CT for COVID-19 infection was 98% compared to RT-PCR sensitivity of 71%.

“About 81% of the patients with negative RT-PCR results but positive chest CT scans were re-classified as highly likely or probable cases with COVID-19, by the comprehensive analysis of clinical symptoms, typical CT manifestations and dynamic CT follow-ups,” the authors wrote.
Изменения в легких при заболевании Ковид-19 видны почти у всех, включая тех, которые страдают только от проявлений инфекции верхних дыхательных путей (пока еще или вообще).
Бывает так, что тесты мазков из носа и глотки на вирусную РНК, все время дают отрицательный результат, и только бронхоскопия (жидкость)  покажет +, подтверждая радиографический диагноз.
У половины больных характерные изменения в легких виды сразу после начала заболевания,  а у половины- через пару -тройку дней после первых симптомов (см выше).

■ Up to approximately 50% of patients with COVID-19 infection may have normal CT scans 0–2 days after onset of flu-like symptoms from COVID-19

■ COVID-19 RT-PCR sensitivity may be as low as 60-70%; therefore patients with pneumonia due to COVID-19 may have lung abnormalities on chest CT but an initially negative RT-PCR.

■ Lung abnormalities during the early course of COVID-19 infection usually are peripheral focal or multifocal ground-glass opacities affecting both lungs in approximately 50%–75% of patients.

■ As the disease progresses, crazy paving and consolidation become the dominant CT findings, peaking around 9–13 days followed by slow clearing at approximately 1 month and beyond.

 

Clinical presentation. Most patients with lower respiratory tract infection caused by COVID-19 present with fever, cough, dyspnea, and myalgia. 17% to 29% of patients have acute respiratory distress syndrome (ARDS) .

Соответственные изменения в легких, по типу "матового стекла" при вирусных пневмониях (а так же бронхиолитах, альвеолитах) обычно не видны на ренгтегновском снимке. Потому "обычный" снимок  для врача выглядит "нормальным". А раз нормальный, значит- с легкими все в порядке. А раз с легкими все в порядке, как показал рентгеновский снимок, зачем делать КЭТ-скан?
Тут рентгены не всем  "подозрительным" на воспаление легких делают, и не всегда,  а то-  скан. 
Если же состояние такое тяжелое, что "мокрые легкие" уже видно и на обычном рентгеновском снимке, если повнимательнее приглядеться, то- тем более, зачем тогда СТ скан?
В общем-то, это не подходящий для США случай.
КЭТ-скан это дорого ( от тысячи до нескольких, в зависимости от госпиталя),  и "не рационально". Потом за этот скан кто-то должен заплатить, эти несколько тысяч. Страховая может отказаться (и, скорее всего, откажется)- тк, см выше- зачем, если есть дешевый рентген, или если рентген показал что все ок? Бессмысленная трата денег  же. Пациент аналогично, может быть "против" - во многих страховках даже его часть (20%, например, а бывает,  и все войдет в аут оф покет за год, смотря какой пакет) будет больно бить по карману. 
В принципе, ни проведение молекулярного диагностического теста, ни  СТ скана -не поменяет способа лечения коронавиурсного пациента, тк оно является на данном этапе - симптоматическим. Не специфическим.
Смысл диагностирования - только в том, чтобы защитить других от инфекции, выделяемой таким больным (которого надо изолировать, поместить в "инфекционную" палату, и врачу респиратологу, медсестрам,  быть в полной защитной экипировке при проведении процедур по введению и снятию с вентиляции, итд).
В общем, в краткосрочной перспективе- одни расходы. Не выгодно.
Далее,
Для того, чтобы увидеть изменения, которые могут быть незначительными, нужен "наметанный" глаз. Эти изменения выделять не особо учат, т к этот способ диагностики обычно в США не используют,  т.к и заболевание,  и применение СТ считается редким; да и отсутствие практики (ввиду предыдущего), добавляет туда же.
Т.е я не о том, что СТ скан  легких не делают в США. Делают, разумеется, и много- но не при пневмониях.
В США СТ-скан при пневмонии назначат в тех редких случаях, пациентам из групп риска, когда будут подозревать абсцесс, пневмоторакс, или другие осложнения пневмонии (а не фоновые изменения по типу матового стекла), или при проведении биопсии.
Так что одно дело, когда ты делаешь тест регулярно, при  подозрении на пневмонию, и выделяешь малейшие отклонения, допустим, раза 3 в месяц хотя бы, другое- когда ты видел нечто подобное  в учебнике или на курсах повышения квалификации,  может, раз в жизни, причем на примере "профзаболевания", которое было уже на ярко выраженной стадии. И "программы" на это не нацелены тоже, в силу того, что нет такой практики.
Там, где китайский врач что-то увидит, обычный американский (и врач, и технишен), вероятно, ничего не заметит.
А что характерно для коронавирусной пневмонии?

Chest CT findings at baseline. The varied findings on chest radiographs remain difficult to interpret because of nonstandard and vague terminology such as “airspace disease,” “pneumonia,” “infiltrates,” “patchy opacities,” and “hazy opacities” (3, 5). The more straightforward descriptions of CT findings can clarify findings on chest radiographs. The predominant CT findings of COVID-19 infection are bilateral, peripheral and basal predominant ground-glass opacity, consolidation, or both (6, 7). Opacities often have an extensive geographic distribution. Multiple discrete areas of ground-glass opacity, consolidation or both occur in a subset of patients—often with round morphology or a reversed halo or atoll sign (see the RSNA journals’ compilation of the spectrum of published images: https://pubs.rsna.org/2019-nCoV#images). Pleural effusion, extensive tiny lung nodules, and lymphadenopathy occur in a very small number of cases and suggest bacterial superinfection or another diagnosis.
Evolution of chest CT findings. Several studies have reported on short-term CT follow up of patients with COVID-19 infection. Pan et al described the temporal evolution of 21 patients with COVID-19 who recovered (7). Early-stage CT findings (0-4 days after symptom onset) from 24 CT scans were no lung opacities (17%), focal ground-glass opacity or consolidation (42%), or multifocal lung opacity (42%). Approximately 50% of patients had peripheral predominant lung opacities. Serial CT scans during middle stages (5–13 days) of illness showed progression of lung opacities. Peak lung involvement was characterized by development of crazy-paving (19%), new or increasing lung consolidation and higher rates of bilateral and multilobar involvement (86%). Late-stage CT findings (14 days or longer) showed varying degrees of clearing but no resolution up to at least 26 days.
Summary. COVID-19 infection causes a severe lower respiratory tract infection with bilateral, basal and peripheral predominant ground-glass opacity, consolidation or both as the most common reported CT findings—features typical of an organizing pneumonia pattern of lung injury.
Потому что  нацелены на другое, и имеют  другой опыт (знания).

 

 

Comments

[dmm]

Мне кажется, что слишком высокая радиация при CT-scan, когд речь идёт о процедуре, от которой нет никакого толку для самого пациента.

Одно дело, применять CT-scan в ситуации, когда самому пациенту это нужно, а так это только в Китае принято до такой степени насиловать людей для общественной пользы...

[chuka_lis]

да, там за раз примерно средняя "годовая" доза.
китайских же пациентов "следили" и сканы делали неоднократно. Не всем, а некоторым. Возможно, больным врачам.
Вашингтонского первого- тоже.
Но, есть вероятность, что в заивисимости от результатов скана менялась (или применялась) и схема лечения- не только для диагноза он использовался.
Потому сложно оценить наличие-отсутствие бенефитов для пациента (исходя из той статьи, тк она не об этом). Вашингтонскому точно пригодился СТскан- как только заметили, что стала накапливаться жидкость, и разрастаться воспаление- быстренько дали ремдесивир. и эффективность терапии тоже подтвердил СТ скан.
Наверное, если есть масса ресурсов, можно к кажому симптоматичному (без скана) пациенту отнестись как к потенциальному инфекционному, выделить инфекционную палату и лечить противовирусными или противомалярийными, этс. Но я так понимаю, что это нереально, потому китайцы пошли путем СТ диагностики и слежения за состоянием, чтоб иметь уверенность. сочтя что беенфитов больше чем рисков.